• Produktuntergruppe: Adaptivrollstühle
• Produktart: Adaptivfaltrollstühle
• Abrechnungsnummer: 18.50.03.0...
• Menge: 1
• Produktanforderungen: gem. Hilfsmittelverzeichnis
• Versorgungsgrundsätze: Der Rollstuhl soll in neutraler Farbe gestaltet sein. SpezielleFarbvarianten (z.B. Pink, Lila, Gelb) sind bei Antragstellung explizitanzugeben und unterliegen dem Genehmigungsvorbehalt der TK.
• Über das Hilfsmittelverzeichnis hinaus gelten folgendeAnforderungen: Nutzergewicht bis 125 kg
• Erprobung: dem eKV ist der ausgefüllte Erprobungsbericht „Anlage 9“ beizufügen

Zusätzlich über das Hilfsmittelverzeichnis hinaus geforderte Zubehöre und Zurüstungen bei individuellem medizinisch notwendigem Bedarf (im vereinbarten Preis enthalten)

• Alle Rahmenformen
• Schiebegriffe abschwenkbar, höhenverstellbar
• Fußbrettverriegelung
• Sitzkissen Standard mindestens 3 cm einschließlich Bezug, alleGrößen
• Sitz- und Rückenbespannung anpassbar
• Rückenkissen alle Größen einschließlich Bezug
• Luftpumpe
• Werkzeug
• passive Beleuchtung
• Stockhalter
• Hand- und Speichenschutz
• Trommelbremse (auch für Begleitperson)
• Bremshebelverlängerung auch abklappbar
• Radstandsverlängerung
• Stützrollen oder Antikippstützen (festmontiert) einseitig oder paarigeVersorgung
• Ankippbügel, Ankipphilfe
• Sicherheitsgurt / Beckengurt, Standardausführung laut Baukastendes Herstellers
• Rückenwinkelverstellung
• Schuhanschnallriemen
• Wadenband
• Fersenhalter, Fersenschale
• Kleiderschutz, Seitenteil steckbar oder fest montiert inkl.Spritzschutz aus Aluminium oder Kunststoff
• Deskseitenteile, steckbar oder festmontiert oder hochschwenkbar
• Armlehnenpolster, höheneinstellbar oder höhenverstellbar
• alle Arten von Luftbereifung oder pannensicherer Bereifung,ausgenommen Sportbereifung
• Radsturz 0 bis 9 Grad
• Spezialgreifreifen und Überzüge (ausgenommen sind Produkte miteinem Herstellerlistenpreis von über € 300,00 netto pro Paar. Teurere Greifreifen müssen begründend beantragt werden, bzw.unterliegen bei Wunsch des Versicherten einer Aufzahlung) Fußplatten tiefeneinstellbar-, höhen- und winkelverstellbar

Ausnahmen vom Kaufpreis(Kostenvoranschlag erforderlich)

• beschränkt auf Modelle mit einem Herstellerlistenpreis von bis zu € 3.600,00 netto (ohne Zubehör und Zurüstungen)
• spezielle Sitzeinheiten z. B. Ergoform Sitzeinheit, Duo-BagRückensystem
• Amputationsbeinstütze
• Therapietisch
• Doppelgreifreifen
• Kopfstützen
• Pelotten
• Adaptivfaltrollstühle, die aus Kohlefaserverbundwerkstoffen gefertigtsind (werden diese außerhalb des Vertragspreises beantragt, ist eine ausführliche medizinische Begründung zwingend erforderlich)

• Kaufpreis neu - Nettobetrag -: 2.800,00 €
• Kennzeichen Hilfsmittel- Kauf: 00
• Mehrwertsteuer beiVertragsabschluss *: 2
• Einlagerung - Nettobetrag -: 90,00 €
• Kennzeichen Hilfsmittel – Einlagerung: 18
• Mehrwertsteuer beiVertragsabschluss: 1
• Wiedereinsatz - Nettobetrag -: 255,00 €
• Kennzeichen Hilfsmittel-Wiedereinsatz -: 02
• Mehrwertsteuer beiVertragsabschluss: 1
• Rabatt auf Zubehör undZurüstungen außerhalb desVertragspreises: 15 %
• Kennzeichen Hilfsmittel-Zubehörund Zurüstungen: 12